O dever de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de plano de assistência à saúde.

A Unimed-BH e a Advocacia Geral da União (AGU) formalizaram protocolo de intenções, com o objetivo de colocar fim a litígios em curso, referentes ao uso indevido do serviço público por beneficiários dos planos de saúde, e garantir o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), em valores que somam o montante de quase R$ 200 milhões.

O dito ‘’protocolo de intenções’’ realizado entre a Unimed-BH e a AGU levanta, novamente, discussão acerca da (i)legalidade do ressarcimento ao SUS pelas operadoras de plano de assistência à saúde. 

A Constituição Federal de 1988 ao mesmo tempo que inaugurou em seu texto o dever Estatal de garantir a saúde da população através do Sistema Único de Saúde, também garantiu à iniciativa privada a liberdade de desenvolver ações e serviços privados de saúde. 

Nos termos do artigo 199 da Carta Magna/88, as instituições privadas podem participar de maneira complementar por meio de convênios e contratos firmados com Administração Pública, com a obrigatoriedade de atender as diretrizes do SUS. 

Assim, visando regulamentar a autorização legal trazida pela CF/88, aprovou-se a Lei 9.656/1998, que trata especificamente de planos de assistência à saúde. 

Dentre as diversas regras trazidas pela Lei 9.656/98, destaca-se a política de ressarcimento ao SUS, previsto em seu artigo 32, caput, in verbis:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos que tratam o inciso I e o parágrafo 1º do art 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos seus respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde.

De acordo com a redação do artigo supra, é possível extrair que o fato gerador do ressarcimento ao SUS é a utilização em rede pública dos beneficiários de planos de saúde que possuem cobertura assistencial contratada. 

Tal instituto fora criado visando evitar o enriquecimento sem causa por parte das operadoras de assistência à saúde, bem como impedir que as mesmas encaminhassem ao SUS serviços de alto custo, sobrecarregando o sistema com pessoas que possuem assistência a saúde privada e cobertura contratual. 

Lado outro, as operadoras de planos privados defendem que, o beneficiário ao procurar o Sistema único de Saúde está apenas exercendo o seu direito previsto no artigo 196[1] da Constituição Federal/88, em respeito ao princípio da livre iniciativa. 

Aqui, faz-se necessário salientar que, o ressarcimento ao SUS pelas operadoras independe de negativa para o procedimento. A oportunidade de exercício do contraditório dado a operadora é com relação a ausência ou não de cobertura contratual. 

Ademais, sustentam que o ressarcimento de valores por utilização do SUS constituiria uma nova espécie de fonte de receita para financiar a saúde pública, contrariando a determinação constitucional de que a Lei 9.656/98 não é formalmente capaz de instituir forma de cobrança, por não ter natureza de Lei Complementar. 

Fato é que, o Supremo Tribunal Federal, através da Ação Direta de Inconstitucionalidade sobre o tema (ADI 1.931), aprovou tese em recurso com repercussão geral (RE 597.064), na qual declarou constitucional o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656, aplicável aos procedimento médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS, posteriores a 04.06.1998, assegurando o contraditório e ampla defesa no âmbito administrativo. 

Não obstante o cenário definido pela decisão do STF, os planos de saúde não devem se quedar inertes frente às cobranças e potenciais exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar, visando salvaguardar a saúde econômico-financeira da operadora de assistência à saúde. 

Escrito por Flávio Henrique Públio Alves, Advogado, Graduado em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - PUC Minas, especialista em Direito Civil, Processual Civil e Argumentação Jurídica pelo Instituto de Educação da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – IEC PUC/MG.