Reembolso de despesas efetuadas em hospital não conveniado pelo plano de saúde só é admitido em casos excepcionais

A 5ª Turma do TRF 1ª Região, por maioria, reformou sentença que havia determinado à Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás que efetuasse o reembolso, à autora da ação, da quantia de R$ 21.797,25 decorrente de despesas médicas ocorridas em hospital não credenciado e fora da área de cobertura do plano de saúde. Segundo o Colegiado, o reembolso de despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais.

Autora e plano de saúde recorreram ao TRF1. A primeira requereu a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da ilegal e injusta recusa no pagamento do reembolso das despesas médicas efetuadas fora da área de cobertura do plano.

A Caixa, por sua vez, sustentou que o reembolso solicitado não tem fundamento contratual nem legal, pois nos termos do contrato celebrado entre as partes estão expressamente excluídas as despesas de serviços médico-hospitalares prestados por médicos ou entidades não credenciados pelo plano, além de ser expresso que a área de cobertura compreende apenas o Estado de Goiás.

A Corte deu razão ao plano de saúde. “A situação de urgência ou emergência, nos termos contratuais, sequer foi demonstrada ou provada nos autos, pelo que não se reconhece qualquer direito ao reembolso dos gastos por ela efetuados em hospital na cidade de São Paulo, fora da área geográfica de cobertura, e com médicos não credenciados no plano de saúde, realizados em evidente eleição, decorrente de indicação de seu médico assistente”, fundamentou o desembargador federal Souza Prudente, relator do acórdão.

Processo nº: 0039507-27.2010.4.01.3500/GO

Fonte: TRF-1