Plano de saúde deve custear tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento

Em caso de indicação médica, planos de saúde devem custear a internação de pacientes com obesidade mórbida em clínicas e hospitais especializados em emagrecimento mesmo que não haja previsão contratual para tal cobertura. Decisão é da 3ª turma do STJ, ao julgar caso envolvendo convênio médico e paciente.

Na ação, o paciente requereu o custeio do tratamento alegando que não obteve sucesso em outras tentativas de terapias anteriores. O usuário do plano ainda afirmou que não poderia ser submetido à cirurgia bariátrica em razão de diversos problemas de saúde.

No julgamento, o colegiado rejeitou a alteração no acórdão que obrigou um plano de saúde a custear tratamento de paciente com obesidade mórbida de grau III – quando o índice de massa corporal (IMC) se encontra entre 35 e 39,9 peso/altura² da pessoa. Entretanto, a turma indeferiu o pedido de indenização por danos morais ao beneficiário do plano.

Entendimento

Segundo o relator, ministro Villas Bôas Cueva, a legislação é clara ao indicar que o tratamento da obesidade mórbida deve ser obrigatoriamente coberto pelos planos de saúde. Ele ressaltou que essa previsão está no artigo 10, caput, da lei 9.656/98, que dispõe sobre a cobertura dos seguros de saúde.

O relator também destacou que, segundo a jurisprudência do STJ, o médico – e não o plano de saúde – é o profissional habilitado para estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido pela doença.

"Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor."

O ministro também apontou que a negativa legal ao custeio por parte do plano de saúde se restringe apenas aos tratamentos de cunho estético ou rejuvenescedor, em especial os que são realizados em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.

"Desse modo, mesmo que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos artigos 423 e 424 do Código Civil, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada."

Danos morais

Apesar de negar parte do recurso da operadora de plano de saúde, o relator deu parcial provimento no que se refere à indenização por danos morais. O ministro afastou a compensação concedida pelo TJ/BA e restabeleceu os efeitos da sentença, que previa apenas o direito de o usuário do plano de saúde fazer o tratamento contra a obesidade em clínica especializada de emagrecimento.

Segundo o ministro, como a recusa do tratamento em clínica especializada se deu apenas no âmbito judicial, e que o paciente não havia procurado a operadora na esfera administrativa anteriormente, não há que se falar em recusa indevida de procedimento, o que afasta a alegação de dano moral indenizável. A decisão foi unânime.

Processo: REsp 1.645.762