Recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde enseja dano moral

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.
NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)

AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1724233 - MG (2018/0034708-4)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG074659

MARIA ANGELINA ROCHA DE CARVALHO - MG057652N

ALINE AMARAL RIBEIRO - MG101500

VANIA FAERMAN RABELLO E OUTRO(S) - MG109721

AGRAVADO : FERNANDA CRISTINA ANDRADE MARINHO

ADVOGADOS : MICHELLE CRISTINE LEMOS MARCONDES - MG157078

DIEGO HENRIQUE LEMOS MARCONDES E OUTRO(S) - MG123891N



EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4. Agravo interno desprovido.



ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Moura Ribeiro. Brasília, 02 de setembro de 2019 (Data do Julgamento)

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator



AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.724.233 - MG (2018/0034708-4)



RELATÓRIO

O SENHOR MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE:

Trata-se de agravo interno interposto por Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática desta relatoria assim ementada (e-STJ, fl. 557):

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. PRECEDENTES. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

Em suas razões, a agravante sustenta que a cobertura médica está adstrita ao rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Afirma não ter sido comprovado que a mamoplastia teria caráter reparador, e não estético.

Entende que não estariam preenchidos os requisitos necessários à imposição do dever de indenizar.

Pretende, ao final, a reforma da decisão agravada. Sem impugnação (e-STJ, fl. 578).

É o relatório.



AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.724.233 - MG (2018/0034708-4)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG074659

MARIA ANGELINA ROCHA DE CARVALHO - MG057652N

ALINE AMARAL RIBEIRO - MG101500

VANIA FAERMAN RABELLO E OUTRO(S) - MG109721

AGRAVADO : FERNANDA CRISTINA ANDRADE MARINHO

ADVOGADOS : MICHELLE CRISTINE LEMOS MARCONDES - MG157078

DIEGO HENRIQUE LEMOS MARCONDES E OUTRO(S) - MG123891N



EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.
4. Agravo interno desprovido.



VOTO

O SENHOR MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE (RELATOR):

A irresignação não merece prosperar.

De início, é importante destacar o entendimento desta Corte Superior de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA.
(...)
2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado.
4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário.
2. Agravo interno não provido.
(AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5ª Região, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018)

Outrossim, não há como prosperar a alegação de que a mamoplastia seria meramente estética.

Isso porque, há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016).

Nesse mesmo sentido, as seguintes decisões monocráticas: AREsp 1.338.528/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 11/12/2018; AREsp 1.303.320/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 5/11/2018; e AREsp 1.464.667/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 3/6/2019.

Quanto à pretensão de afastamento da condenação ao pagamento de danos morais, melhor sorte não assiste à agravante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial.

Ilustrativamente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1442683/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/06/2019, DJe 27/06/2019)

Diante do exposto, nego provimento ao agravo interno.

É como voto.



TERMO DE JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

AgInt no REsp 1.724.233 / MG

Número Registro: 2018/0034708-4 PROCESSO ELETRÔNICO

Número de Origem:
10000170264725003 60420717820158130024 10000170264725 10000170264725002 10000170264725001

Sessão Virtual de 27/08/2019 a 02/09/2019

Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro MOURA RIBEIRO

AUTUAÇÃO

RECORRENTE : FERNANDA CRISTINA ANDRADE MARINHO

ADVOGADOS : MICHELLE CRISTINE LEMOS MARCONDES - MG157078

DIEGO HENRIQUE LEMOS MARCONDES E OUTRO(S) - MG123891N

RECORRIDO : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG074659

MARIA ANGELINA ROCHA DE CARVALHO - MG057652N

ALINE AMARAL RIBEIRO - MG101500

VANIA FAERMAN RABELLO E OUTRO(S) - MG109721


ASSUNTO : DIREITO DO CONSUMIDOR - CONTRATOS DE CONSUMO - PLANOS DE SAÚDE


AGRAVO INTERNO

AGRAVANTE : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG074659

MARIA ANGELINA ROCHA DE CARVALHO - MG057652N

ALINE AMARAL RIBEIRO - MG101500

VANIA FAERMAN RABELLO E OUTRO(S) - MG109721

AGRAVADO : FERNANDA CRISTINA ANDRADE MARINHO

ADVOGADOS : MICHELLE CRISTINE LEMOS MARCONDES - MG157078

DIEGO HENRIQUE LEMOS MARCONDES E OUTRO(S) - MG123891N



TERMO

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.

Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Moura Ribeiro.


Brasília, 02 de Setembro de 2019